Ultrasonograficzna ocena wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego – opis przypadku… część 3

 

Kontynuując rozpoczęty przez Tomka temat pośredniej oceny ciśnienia śródczaszkowego poprzez pomiar szerokości osłonek nerwów wzrokowych zapraszam dziś do prześledzenia dwóch przypadków klinicznych. Nie będę zagłębiać się w teorię – w poprzedniej notatce znajdziecie wszystkie potrzebne informacje odnośnie techniki wykonania badania.

 

Zaczynamy!

 

Pacjent 1

48-letni chory – w upojeniu alkoholowym spadł we własnym domu ze schodów do piwnicy. Rumor zaniepokoił rodzinę – znaleziony leżący na plecach, nie reagujący na bodźce słowne, nie poruszał się. Oddech charczący. Wezwano ZRM.

  • A – drogi oddechowe częściowo niedrożne, zagrożone. Uzyskano dobrą drożność po wysunięciu żuchwy.
  • B – oddech niemiarowy, BR ok. 10/min, SaO2 88-90%. Szmer oddechowy symetryczny.
  • C – BP 80/45mmHg, HR 140/min, niemiarowy, AF
  • D – GCS 3 pkt, głęboko nieprzytomny. Źrenice symetryczne, szerokie, wątpliwa reakcja na światło. Kończyny wiotkie.
  • E – brzuch z zaznaczoną obrona mięśniową, bez perystaltyki. Ponadto krwawiąca rana potylicy.

USG FAST ujemny. Ale poszliśmy dalej…

Ocena szerokości osłonek nerwów wzrokowych:

obraz lewego nerwu wzrokowego (wynik 7,14 mm)

ONDS 7mm

i prawego nerwu (wynik – 6,26 mm)

ONDS 6mm.jpg 2

 

Oba pomiary wybitnie poza normą. W wykonanym TK OUN taki dramatyczny obraz:

case1 glowa

 

Diagnoza – ciężki uraz czaszkowo-mózgowy z krwiakiem śródmózgowym z przebiciem do układu komorowego. Krwiak przymózgowy. Pourazowy obrzęk mózgu.

Dlaczego było warto wykonać badanie typu point-of-care w tym przypadku??

Po pierwsze – kliniczne objawy wstrząsu przy ujemnym FAST – ryzyko występowania krwotoku do jam ciała – minimalne. Oczywiście badania do ewentualnego powtórzenia w czasie transportu.

Po drugie – już na poziomie ZRM z dużym prawdopodobieństwem rozpoznajemy ciężki uraz czaszkowo-mózgowy i możemy wdrożyć leczenie zapobiegające wtórnemu urazowi OUN. Wiemy, że pacjent nie krwawi do jam ciała- możemy dać aminy aby wymusić ciśnienie perfuzyjne dla OUN.


 

Pacjent 2

Historia podobna do tej powyżej. Upadek z niewielkiej wysokości, zły stan neuroloigczny. Wykonujemy eFAST – ujemny. Nauczeni doświadczeniem chcemy zmierzyć szerokość osłonek i pojawiają się problemy…. Jak byśmy nie kombinowali, dobrego diagnostycznie obrazu nie możemy znaleźć…. Taki jest najlepszy:

Szeroka ONW bez dopplera

Rzeczywiście… konia z rzędem temu, kto jest w stanie podjąć się pomiaru… Naprawdę, nie wiadomo jak ten nerw się układa. Aby badanie było wartościowe, szerokość osłonki nerwu musi być mierzona dokładnie w poprzek nerwu. Inaczej, kiedy będziemy „łapać” skosy, pomiar będzie zafałszowany.

W takiej sytuacji doskonała jest pomoc opcji Color Doppler.

Z łatwością uchwytujemy przebieg tętnicy środkowej siatkówki i staje się ona naszym drogowskazem do pomiaru:

Szeroka ONW 2

Zachowując technikę wykonania pomiaru mamy wynik – 6,19 mm. Za dużo 😦

 

Mam nadzieję, że to co przedstawiłam jest zrozumiałe.

Zachęcam do pytań i dyskusji.

 


 

A dla najwytrwalszych – obraz dna oka przy długotrwałym nadciśnieniu śródczaszkowym. To jest właśnie to, co okuliści nazywają obrzękiem terczy nerwu wzrokowego widziane głowicą ultrasonografu:

obrzęk tarczy 2

obrzęk tarczy strzałka

 

 

Z ultrasonograficznym pozdrowieniem

Jola Cylwik