Kontynuując rozpoczęty przez Tomka temat pośredniej oceny ciśnienia śródczaszkowego poprzez pomiar szerokości osłonek nerwów wzrokowych zapraszam dziś do prześledzenia dwóch przypadków klinicznych. Nie będę zagłębiać się w teorię – w poprzedniej notatce znajdziecie wszystkie potrzebne informacje odnośnie techniki wykonania badania.
Zaczynamy!
Pacjent 1
48-letni chory – w upojeniu alkoholowym spadł we własnym domu ze schodów do piwnicy. Rumor zaniepokoił rodzinę – znaleziony leżący na plecach, nie reagujący na bodźce słowne, nie poruszał się. Oddech charczący. Wezwano ZRM.
-
A – drogi oddechowe częściowo niedrożne, zagrożone. Uzyskano dobrą drożność po wysunięciu żuchwy.
-
B – oddech niemiarowy, BR ok. 10/min, SaO2 88-90%. Szmer oddechowy symetryczny.
-
C – BP 80/45mmHg, HR 140/min, niemiarowy, AF
-
D – GCS 3 pkt, głęboko nieprzytomny. Źrenice symetryczne, szerokie, wątpliwa reakcja na światło. Kończyny wiotkie.
-
E – brzuch z zaznaczoną obrona mięśniową, bez perystaltyki. Ponadto krwawiąca rana potylicy.
USG FAST ujemny. Ale poszliśmy dalej…
Ocena szerokości osłonek nerwów wzrokowych:
obraz lewego nerwu wzrokowego (wynik 7,14 mm)
i prawego nerwu (wynik – 6,26 mm)
Oba pomiary wybitnie poza normą. W wykonanym TK OUN taki dramatyczny obraz:
Diagnoza – ciężki uraz czaszkowo-mózgowy z krwiakiem śródmózgowym z przebiciem do układu komorowego. Krwiak przymózgowy. Pourazowy obrzęk mózgu.
Dlaczego było warto wykonać badanie typu point-of-care w tym przypadku??
Po pierwsze – kliniczne objawy wstrząsu przy ujemnym FAST – ryzyko występowania krwotoku do jam ciała – minimalne. Oczywiście badania do ewentualnego powtórzenia w czasie transportu.
Po drugie – już na poziomie ZRM z dużym prawdopodobieństwem rozpoznajemy ciężki uraz czaszkowo-mózgowy i możemy wdrożyć leczenie zapobiegające wtórnemu urazowi OUN. Wiemy, że pacjent nie krwawi do jam ciała- możemy dać aminy aby wymusić ciśnienie perfuzyjne dla OUN.
Pacjent 2
Historia podobna do tej powyżej. Upadek z niewielkiej wysokości, zły stan neuroloigczny. Wykonujemy eFAST – ujemny. Nauczeni doświadczeniem chcemy zmierzyć szerokość osłonek i pojawiają się problemy…. Jak byśmy nie kombinowali, dobrego diagnostycznie obrazu nie możemy znaleźć…. Taki jest najlepszy:
Rzeczywiście… konia z rzędem temu, kto jest w stanie podjąć się pomiaru… Naprawdę, nie wiadomo jak ten nerw się układa. Aby badanie było wartościowe, szerokość osłonki nerwu musi być mierzona dokładnie w poprzek nerwu. Inaczej, kiedy będziemy „łapać” skosy, pomiar będzie zafałszowany.
W takiej sytuacji doskonała jest pomoc opcji Color Doppler.
Z łatwością uchwytujemy przebieg tętnicy środkowej siatkówki i staje się ona naszym drogowskazem do pomiaru:
Zachowując technikę wykonania pomiaru mamy wynik – 6,19 mm. Za dużo 🙁
Mam nadzieję, że to co przedstawiłam jest zrozumiałe.
Zachęcam do pytań i dyskusji.
A dla najwytrwalszych – obraz dna oka przy długotrwałym nadciśnieniu śródczaszkowym. To jest właśnie to, co okuliści nazywają obrzękiem terczy nerwu wzrokowego widziane głowicą ultrasonografu:
Z ultrasonograficznym pozdrowieniem
Jola Cylwik